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Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de services (*) ci-dessous :
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Adresse du (des) consommateur(s) :
Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :
Date :
(*) Rayez la mention inutile.